Ginecomastia - Plástica para mamas masculinas

Mamas masculinas que crescem por alteração hormonal ou acúmulos de gordura fazem parte de uma disfunção conhecida como ginecomastia. Homens com ginecomastia costumam ter baixa auto-estima e se isolar socialmente, devido ao contrangimento ocasionado pelo aumento dos seios. Os meninos na puberdade são os que mais sofrem, pois nessa fase em que estão mais vulneráveis a gozações, a presença da ginecomastia pode levá-los a quadros de inibição e isolamento. Muitos deixam de freqüentar piscinas e praias porque o ato de retirar a camiseta revela as mamas de aspecto feminino.

É causada por um desenvolvimento excessivo no tecido da região mamária masculina e ocorre nas fases de mudanças hormonais do homem (infância, adolescência e velhice) sem nenhuma patologia de base, na maior parte dos casos. A alteração é normalmente causada por uma variedade de mudanças hormonais, sendo a maioria delas reversíveis durante a puberdade. Ou seja, a ginecomastia é, na maioria dos casos nesta faixa etária, uma condição benigna, tratável e corrigível.

Porém, causas orgânicas devem ser consideradas, especialmente em pacientes mais velhos. Se a condição persistir em um adolescente, a correção cirúrgica é realizada com redução satisfatória na maioria dos pacientes. Lipoaspiração é um procedimento auxiliar no refinamento dos resultados, mas em poucos pacientes pode ser usado como procedimento exclusivo.

Vários fatores sócio-culturais influenciam sua não aceitação pelo homem, sendo nos tempos modernos considerada uma deformidade. Embora vários estudos tenham sido realizados visando expandir as opções medicamentosas para tratamento da ginecomastia, a cirurgia do tecido mamário permanece como o método de escolha para sua correção. Devido ao estresse psicológico ser a razão principal para a indicação cirúrgica, os resultados estéticos têm grande importância para esses pacientes, devendo-se considerar o tamanho da cicatriz e deixá-la o mais imperceptível possível.

Sinais Clínicos, Sintomas e Causas

No homem adulto normal, não há tecido mamário palpável. A ginecomastia apresenta-se como uma massa na região mamária, palpável, variando de 1 a 10 cm de diâmetro. Ela apresenta-se geralmente unilateral, podendo desenvolver-se, após meses ou anos na outra mama. Quando as duas mamas estão comprometidas, pode haver assimetria e a história de desenvolvimento, seqüencial ou simultâneo, é importante.

O mamilo e a aréola raramente apresentam mudanças significativas, embora hipertrofia dos mamilos e alargamento das aréolas possam ocorrer. Os sintomas limitam-se à massa palpável e assintomática, embora alguns pacientes possam relatar sintomas como sensibilidade ao contato e dor na apalpação.

A maioria dos casos de ginecomastia apresenta-se na puberdade, com uma incidência de 65% jovens entre 14 e 15 anos. Essa condição desaparece durante os últimos anos da adolescência, apresentando-se apenas em 7% aos 17 anos de idade. A incidência aumenta com a progressão da idade, atingindo até 30% nos homens idosos.

As diferentes causas determinam a abordagem terapêutica mais apropriada. O uso abusivo de bebida alcoólica e maconha pode predispor ao desenvolvimento da doença. A causa mais comum é um aumento nos estrógenos, uma diminuição nos andrógenos, ou um déficit nos receptores androgênicos. Ou seja, os fatores hormonais constituem a causa principal desta disfunção.

Se a causa for puberdade, é melhor esperar pelo menos dois anos para a regressão espontânea ocorrer. Curiosamente, temos detectado que os garotos que modelam o corpo nas academias de ginástica desenvolvem a ginecomastia. Na pressa de resultados, ingerem esteróides, causando a deformidade, que só pode ser resolvida cirurgicamente. Nos casos de homens de idade mais avançada, o uso de medicação no tratamento das úlceras gástricas, tumores da glândula mamária e alterações hormonais exigem uma maior investigação clínica.

A classificação da ginecomastia baseada nas necessidades cirúrgicas é a melhor. Para o planejamento cirúrgico, normalmente os especialistas preferem considerar três classificações:

Grau I: um botão localizado de tecido glandular que é concentrado ao redor da aréola que, geralmente, são fáceis de remover; tórax não gorduroso e não há excesso de pele.

Grau II: difusa em tórax com mais tecido gorduroso, onde as margens do tecido não são bem definidas. A associação com lipoaspiração do tecido gorduroso ao redor é freqüente.

Grau III: difusa com grande excesso pele. Estes pacientes necessitam incisões externas à aréola, na pele, ou reposicionamento do complexo aréolo-papilar ou as duas associadas.

Cirurgia e Técnicas Atuais

A técnica cirúrgica depende do tipo de ginecomastia e de sua severidade. Existem três técnicas, que podem ser utilizadas separadamente ou em combinação: lipoaspiração (a mais simples), lipoaspiração ultrassônica (considerada por muitos como o tratamento de escolha para a maioria dos casos) e mamoplastia redutora (nos pacientes com excesso de pele).

Os principais problemas relacionados ao tratamento cirúrgico são irregularidades na superfície da mama e alterações no formato ou na posição do mamilo. O edema pós-operatório dura cerca de 7 a 10 dias e o déficit de sensibilidade local em geral é transitório, durando no máximo um ano na maioria dos casos.

A cirurgia consiste em um corte pequeno em forma de semicírculo na parte inferior da aréola (mamilo). A cicatriz não é aparente e fica praticamente invisível com o tempo. O cirurgião retira a glândula de consistência dura e aumentada, que deverá ser examinada por um patologista. Nos casos de ginecomastia gordurosa, a cirurgia pode ser feita com lipoaspiração da gordura mamária. Nesse caso, o ‘caroço’ que se apalpa é pequeno e a correção pode ser feita através de um pequeno furo, por onde o profissional penetra a cânula.

A escolha de anestesia local ou geral é de preferência pessoal e depende em parte do tamanho da mama e da incisão. Em homens adultos mais velhos com grau I, anestesia local é a mais fácil. Com grau II é mais difícil e anestesia geral é mais confortável.

Ondulações da pele torácica podem ocorrer após a cicatrização, podendo levar a depressão no centro ou nas periferias da lesão. A combinação entre cirurgia e lipoaspiração dá os melhores resultados.

A complicação cirúrgica mais comum é o hematoma. Pequenos hematomas são comuns após correção da ginecomastia grau II. Retração areolar pode ser evitada nos pacientes com grau I, mas é mais difícil evitar nos pacientes com grau II devido a natureza gordurosa do tecido encontrado. A sobra de pele é mais comum no paciente idoso que no jovem e pode ser corrigida secundariamente, já que muitos pacientes têm retração de pele satisfatória.

A cirurgia de ginecomastia pode proporcionar grande melhora na sua aparência e autoconfiança, desde que as expectativas a respeito do procedimento sejam realistas.

Dermolipectomia das Coxas

A cirurgia plástica de coxas ou lift de coxas visa retirar o excesso de pele, proporcionando um contorno da coxa mais natural e menos flácido. A flacidez da face interna das coxas ocorre habitualmente por emagrecimento e envelhecimento. Isto se deve ao excesso de pele formado pelo estiramento desta durante o período de sobrepeso. Devido a pele interna da coxa ser relativamente fina, ela não contrai o suficiente após a perda de peso, acarretando o excesso de pele local. A falta de exercício físico faz com que a gordura acumule e o músculo perca volume.

A anestesia poderá ser geral ou peridural. A sedação pré-anestésica poderá lhe dar mais conforto e você acordará apenas quando retornar ao seu quarto. Inicia-se a cirurgia pela incisão ao longo da marcação prévia feita em suas coxas, próximo à virilha. O descolamento do retalho dermogorduroso é realizado apenas na extensão de pele e gordura a serem removidos. Caso tenha sido avaliada necessária a redução circunferencial das coxas, então uma incisão longitudinal, na face interna da coxa, também será realizada, permitindo a ressecção de pele e gordura na extensão da coxa.

O excesso de pele é ressecado, as incisões cirúrgicas são suturadas e drenos poderão ser colocados, se necessário.

Cicatrizes

A cicatriz resultante de uma Dermolipectomia de coxa localiza-se obliquamente na prega inguinocrural (virilha), estendendo-se posteriormente até o sulco subglúteo. Apresenta maior ou menor extensão dependendo do volume de pele excedente a ser corrigido. Esta cicatriz é planejada para ficar escondida sob as roupas de banho.

Devido ao peso da pele da coxa, que fica causando tração sobre a cicatriz, é comum haver algum alargamento desta no decorrer da cicatrização.

É importante durante os primeiros meses, a massagem das cicatrizes e aplicação de gel de silicone, de modo a ficarem o mais possível disfarçadas.

Complicações

Raramente a cirurgia de Dermolipectomia de coxa traz sérias complicações, desde que realizada dentro de critérios técnicos. Isto se deve ao fato de se preparar convenientemente cada paciente para o ato operatório, além de ponderarmos sobre a conveniência de associação desta cirurgia simultaneamente a outras. Porém para que os riscos sejam mínimos é necessária a observação das orientações pré e pós-operatórias do cirurgião.

Entre as infreqüentes complicações da Dermolipectomia de coxas, porém possíveis, podem ser citados: hematoma, seroma, infecção, necrose (sofrimento da pele), deiscência (abertura da sutura), quelóide, trombose, embolia e problemas anestésicos.

Por serem as complicações mais freqüentes em paciente fumantes, estes devem se abster do cigarro por um mês antes da cirurgia, para minimizar os riscos. No caso de uso de anticoncepcional oral ou injetável, deve-se suspender o uso 1 mês antes da cirurgia, período no qual outro método anticoncepcional deve ser adotado.

Recomendações pré-operatórias

Você será informada em detalhes sobre como se preparar para a cirurgia, inclusive sobre tempo de jejum, interrupção de uso de medicamentos ou vitaminas e outras drogas. Parar de fumar pelo menos duas semanas antes e até duas semanas após a cirurgia é essencial para reduzir riscos de complicações. Evitar exposição ao sol, em particular na área operada, e não seguir dieta rigorosa no período imediatamente anterior à cirurgia, pois a carência nutricional poderá prejudicar sua cicatrização. Na eventualidade de você contrair gripe, resfriado ou outra infecção antes da cirurgia, ela deverá ser adiada até a sua total recuperação.

Recomendações pós-operatórias

A alta hospitalar será dada no dia seguinte à cirurgia. Você será orientada quanto aos curativos e banhos e deverá seguir a medicação conforme a prescrição. Os medicamentos que lhe foram prescritos para tomar após a cirurgia devem controlar bem o desconforto e dor que são normais de sentir, principalmente nos primeiros dias. Você deverá andar logo no primeiro dia após a cirurgia, embora não deva permanecer nunca sentada em posição de Lótus, para reduzir a tensão na cicatriz. Você poderá voltar a dirigir seu automóvel e retornar ao trabalho após 15 dias, se não houver qualquer contratempo e se seu trabalho não demandar grande esforço físico. As atividades físicas serão retomadas paulatinamente, seguindo cronograma previamente estabelecido.

Resultado definitivo

O resultado definitivo da Dermolipectomia é atingido após 6 meses da cirurgia, período necessário para a acomodação dos tecidos e amadurecimento da cicatriz.

Nos primeiros meses, a raiz da coxa apresenta uma insensibilidade relativa, além de estar sujeita a períodos de inchaço, que regride espontaneamente.

Com o decorrer dos meses, tendo-se iniciado a drenagem linfática, vai-se gradativamente atingindo o resultado definitivo. Nunca se deve considerar como definitivo qualquer resultado antes de 06 a 12 meses de pós-operatório.

Mentoplastia

A mentoplastia se propõe a aumentar a projeção e/ou o contorno do queixo através da introdução de um implante ou da redução da projeção do queixo. É uma cirurgia frequentemente associada a cirurgia plástica do nariz(Rinoplastia), a lipoaspiração do pescoço e/ou a cirurgia da face. Essa associação permite que se harmonize o perfil facial. Os implantes podem ser de silicone, osso ou material sintético. 

Porém, a escolha entre uma e outra técnica depende das condições anatômicas do paciente.
O diagnóstico das deformidades é feito pelo médico, a partir de queixas específicas do paciente. Nos casos de anomalia do crescimento, na maioria das vezes, além do exame clínico é necessário realizar um exame de imagem como a radiografia. Quando a deformidade é pós-trauma a tomografia computadorizada também deve ser utilizada para um diagnóstico preciso. É importante ressaltar a necessidade de uma correta avaliação para diferenciar a deformidade pura do mento da deformidade de toda a mandíbula (quando há alteração na "mordida" ou oclusão dentária). Este engano de avaliação é comum e pode ser danoso para o paciente, pois o tratamento é diferente para uma e outra alteração.
Como em toda a cirurgia estética a indicação de tratamento deve partir da vontade do próprio paciente, isto é, o tratamento das deformidades estéticas só deve ser feito por auto-indicação. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso e mostrar que este é um tratamento médico, com todas as suas características (limitações, riscos).

Uma avaliação clínica e laboratorial pré-operatória é fundamental para estabelecer se o paciente está em boas condições para submeter-se a um procedimento anestésico e cirúrgico.

A idade mínima para a correção são os 17 anos. Nos casos em que a deformidade é devido a trauma ou malformações congênitas este prazo normalmente pode ser abreviado.

A Cirurgia

A mentoplastia pode ser para retroposicionar, avançar, encurtar ou alongar o queixo, corrigir desvios ou alterar a forma.

Poderá ser feito um corte interno na boca sem cicatrizes externas ou uma pequena incisão na parte inferior do queixo. Ficará a critério de cada cirurgião plástico a escolha da técnica cirúrgica. A pele é descolada e um corte é feito no osso para que ele possa ser reposicionado e fixado. No final a pele se acomoda à nova estrutura. Raramente pode ser necessária a utilização de enxertos de osso da própria pessoa.

Outra opção para a mentoplastia é a utilização de materiais aloplásticos ou próteses. Atualmente dois materiais são os mais utilizados: o politetrafluoroetileno e o silicone rígido. O silicone, na forma sólida, vem sendo empregado há mais de 35 anos em todo o mundo. Trata-se de substância inerte ao organismo e que se mantém em seu lugar de introdução, dentro de uma cápsula fibrosa que o próprio organismo se encarrega de elaborar. A vantagem deste método é que a cirurgia é um pouco mais simples. As desvantagens são: a utilização de um material estranho ao organismo e o custo do material.

Riscos cirúrgicos

As complicações são raras, sendo os mais desagradáveis os casos de eliminação da peça. Quando isto acontece (geralmente devido a problemas no pós-operatório imediato por infecção, traumatismo sobre a área operada, hemorragia, etc.), retira-se a peça mediante simples cirurgia sob anestesia local, sem ficar qualquer seqüela. Posteriormente poderá ser reintroduzida nova peça.

Anestesia

A anestesia pode ser local, local com uma anestesista propiciando uma sedação, ou geral. A escolha do método de anestesia, sempre em comum acordo com o anestesista, levará em consideração o tamanho da cirurgia, as condições clínicas e psicológicas do paciente. Porém, se tratar de correção exclusivamente do mento, a anestesia é a local (com ou sem sedação, dependendo do caso). Se associada a outras cirurgias, o cirurgião ponderará quanto à conveniência de se realizar o ato cirúrgico sob anestesia local ou geral.

A Recuperação

Tempo de internação: Segundo orientação do médico. Apesar de poder ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar logo após a recuperação da anestesia) pode ser mais cômodo para o paciente permanecer a primeira noite no hospital.

Evolução pós-operatória: Os cuidados pós-operatórios variarão segundo a magnitude do procedimento efetuado. Sempre haverá um inchaço, maior nos primeiros 2 dias, que gradativamente vai diminuindo. Em geral 7-10 dias é o tempo suficiente para o paciente retornar às suas atividades sociais e laborais. É importante ressaltar que as alterações de cicatrização e acomodação dos tecidos em seu novo local seguem por mais algum tempo. Pelo menos três meses são necessários para se observar o resultado final do tratamento.

Geralmente, não há dor no pós-operatório. Mesmo que ocorra um discreto desconforto, pode-se usar um analgésico comum. Costuma-se fazer um tipo de curativo local de manutenção com a finalidade de ajudar a manter a prótese fixada. Este curativo também serve de proteção a eventuais traumatismos que possam ocorrer nos primeiros dias. O paciente fica com um curativo, esparadrapo de papel (micropore) por um período de 5-7 dias.

Recomendações

A) PRÉ-OPERATÓRIO:

    Comunicar até a véspera da cirurgia, em caso de viroses, infecções dentárias, afecção da garganta, etc.
    Internar-se no hospital ou clínica determinado, no dia e hora indicados na guia de internação.
    Em caso de anestesia geral, manter o jejum. Se for anestesia local, permite-se refeição leve até 2 horas antes da cirurgia.
    Compareça acompanhado à internação.

B) PÓS-OPERATÓRIO:

    Evitar friagem, sol e traumatismos locais no pós-operatório.
    Retornar ao consultório nos dias e horários estabelecidos.
    Escovar os dentes com escova macia.
    Obedecer à prescrição médica.
    Não se preocupar com o "inchaço" natural do queixo, que poderá persistir por algumas semanas.
    Alimentação livre. Evitar alimentos sólidos que exijam mastigação intensa nos primeiros dias.

Otoplastia

Algumas pessoas nascem com orelhas com o formato diferente do normal, a chamada orelha em abano, onde o paciente apresenta orelhas protusas, com a borda lateral mais distanciada da cabeça, dando a impressão de serem maiores. A orelha em abano normalmente causa incômodo e constrangimento, principalmente na infância, onde a criança se torna alvo de gozações e brincadeiras pelos colegas, trazendo como conseqüência marcas profundas em sua auto estima, pois é justamente no período pré- escolar que começam os problemas de ordem psicológica.

A otoplastia , ou cirurgia da orelha, é executada para correção de orelhas proeminentes. Com essa cirurgia as orelhas são colocadas junto à cabeça e a curvatura é ajustada. A operação é executada geralmente após a idade de 5 a 14 anos, quando já há um desenvolvimento das estruturas anatômicas. O paciente deve sempre ter em mente que o resultado desejado é a melhoria, não a perfeição. A plástica na orelha é uma prática muito comum e com um resultado estético e emocional de alto impacto.

A orelha é uma delicada e exigente estrutura. O cirurgião plástico deve ter mãos realmente habilidosas, esculpindo a cartilagem da orelha, para criação de contornos e silhuetas que previamente não existiam.  Em geral, a cirurgia é realizada com anestesia local mais sedação, praticamente sem dor ou incômodo. Em alguns casos, de crianças não cooperativas, pode-se preferir o uso da anestesia geral. A otoplastia é relativamente simples e a cicatriz fica escondida atrás da orelha, praticamente imperceptível. Normalmente o cirurgião faz uma incisão pequena no fundo da orelha para expor a cartilagem. Ele então esculpe a cartilagem e assim dobra-a para trás em direção à cabeça. Ocasionalmente, o cirurgião removerá um pedaço maior de cartilagem para proporcionar uma dobra mais natural quando a otoplastia estiver completa. Através de múltiplas suturas, a cartilagem é moldada e fixada, dando nova forma a orelha do paciente. Os pontos geralmente são retirados 15 dias apos o procedimento, e o paciente deve usar uma faixa elástica compressiva no local, semelhante a de um tenista, no pós-operatório da cirurgia orelha.

A otoplastia pode corrigir, além da orelha de abano, orelhas lesionadas ou mal desenvolvidas e pode corrigir o lóbulo da orelha danificado por pesados brincos, piercings muito grandes ou envelhecimento.

Como em toda cirurgia estética a indicação para realização do procedimento deve partir da vontade do próprio paciente. O papel do cirurgião plástico é estabelecer se os anseios do paciente são reais, e que tipo de tratamento é mais indicado para cada caso. Estando o paciente ciente da importância que a otoplastia pode ter em sua vida, provavelmente vai cooperar mais com a cirurgia e ficar mais contente com o resultado. Apesar da cirurgia de otoplastia poder ser efetuada em crianças, o tratamento na idade adulta é também bastante comum. Porém é importante saber que devido à cartilagem da orelha estar já totalmente desenvolvida, a orelha de um adulto não tem a mesma capacidade de reformulação como a orelha de uma criança.

Riscos da otoplastia

Quando falamos de complicações, não significa que elas realmente aconteçam - naturalmente, o cirurgião plástico especializado em otoplastia é capaz de avaliar durante a consulta todos os riscos preexistentes.

Todos os cirurgiões plásticos são capazes de executar muito bem toda a gama de cirurgias plásticas. Mas exige-se um cirurgião plástico especializado neste tipo de procedimento. Por exemplo: se a incisão cirúrgica na cartilagem for demasiado profunda, ela pode tornar-se visível através da pele. Se a incisão não for suficientemente profunda, a cartilagem pode não se curvar adequadamente, prejudicando o resultado estético.

Assimetria

Após a cicatrização das incisões, é possível existir uma ligeira assimetria entre as orelhas: Uma orelha ligeiramente mais alta do que a outra ou uma orelha mais próxima da cabeça do que a outra. Nós humanos somos assimétricos por natureza, mas se após a otoplastia ocorrer uma assimetria muito evidente entre as orelhas, pode ser necessária uma segunda intervenção para finalmente ajustar a assimetria.

Pós-operatório

Após a cirurgia plástica nas orelhas é comum ocorrer dor, inchaço, vermelhidão e dormência. Os pacientes são aconselhados a não dormirem de lado para reduzir a pressão nas orelhas e o uso de uma faixa para dormir por um mês após a cirurgia.